Inzichten

Een incident is zelden het echte probleem

Als ergens binnen een organisatie iets misgaat, is de eerste reactie vaak om het incident op te lossen. Er wordt onderzoek gedaan naar wat er is gebeurd, er worden afspraken aangescherpt en soms volgt er een nieuw protocol. Dat is logisch. Maar daarmee los je niet altijd het echte probleem op.

In mijn werk zie ik regelmatig dat een incident niet op zichzelf staat. Vaak zijn er al veel eerder signalen geweest. Medewerkers die ergens tegenaan liepen, processen die niet duidelijk waren of verantwoordelijkheden die langzaam zijn vervaagd. Meestal is daar niet bewust voor gekozen. Het ontstaat geleidelijk, terwijl iedereen gewoon zijn werk probeert te doen.

Daarom is het belangrijk om niet alleen naar het incident te kijken, maar vooral naar alles wat eraan voorafging.

Een organisatie functioneert nooit op basis van één gebeurtenis. Alles hangt met elkaar samen. Leiderschap, communicatie, samenwerking, werkdruk en duidelijke afspraken hebben allemaal invloed op hoe een organisatie draait. Als één van die onderdelen onder druk staat, merk je dat uiteindelijk ergens anders terug.

Daarom stel ik bij een incident liever een andere vraag. Niet alleen: Wat is er gebeurd? Maar vooral: Hoe heeft dit kunnen ontstaan? Dat levert vaak veel meer op.

Soms blijkt dat medewerkers verschillende verwachtingen van elkaar hadden. Soms zijn verantwoordelijkheden nooit echt vastgelegd. En soms waren de signalen er al, maar voelde niemand zich verantwoordelijk om ze bespreekbaar te maken. Dat betekent niet dat iemand zijn werk niet goed heeft gedaan. Het betekent vooral dat de organisatie iets laat zien waar je van kunt leren. En daar ligt de kans.

Ik zie organisaties regelmatig veel tijd steken in nieuwe regels, terwijl het echte gesprek nog niet is gevoerd. Een extra protocol helpt weinig als medewerkers niet weten waarom afspraken belangrijk zijn. En een nieuwe werkwijze werkt alleen als mensen daarin worden meegenomen.

Echte verbetering vraagt daarom iets anders. Durven kijken naar wat er onder de oppervlakte speelt. Ook als dat soms ongemakkelijk is. Dat kost tijd, maar levert uiteindelijk veel meer op dan steeds opnieuw reageren op de gevolgen.

Een incident is zelden het begin van een probleem. Veel vaker is het het moment waarop een probleem zichtbaar wordt.

Wie bereid is om verder te kijken dan de gebeurtenis zelf, legt de basis voor een sterkere en toekomstbestendige organisatie.